턱살 처짐과 마리오네트 주름은 왜 생길까요? (얼굴 하부의 노화)

매거진 D&PS 2025년 3월호에 실린 제 칼럼 전문입니다.

Skin drooping의 원인은 여러 가지이지만, 그 가운데 fat compartments와 ligaments가 중요합니다. 부위로 보면 midface의 aging을 잘 관리해야 합니다. midface는 얼굴이 얼마나 늙었는지 가늠하는 중요한 키포인트가 될 수 있습니다. 이 midface를 어떻게 elevation할지, 처진 malar fat pad 등을 어떻게 개선할지 고민해야 합니다. 벡터 방향은 사선 벡터 못지않게 앞쪽 벡터를 어떻게 잡을지도 중요합니다.

Superficial fat compartment는 infraorbital fat, medial cheek fat, nasolabial fat, middle cheek fat, lateral cheek fat, superior jowl fat, inferior jowl fat 등으로 나눌 수 있습니다. 이 가운데 medial cheek fat, nasolabial fat, middle cheek fat, superior jowl fat, inferior jowl fat을 눈여겨봐야 합니다. Deep midfacial fat compartment는 SOOF라 부르는 medial sub-orbicularis oculi fat, deep medial cheek fat, buccal fat으로 나눌 수 있습니다. Buccal fat은 muscle layer 아래에 있으며 심부볼이라고도 부릅니다. 한때 입안을 절개해 빼내는 '심부볼 수술'을 하기도 했지만, 지금은 하지 않습니다.

그림 1. Superficial fat compartments. Superficial facial fat compartments and their relationship to the retaining ligaments. 출처 : Retaining ligaments of the face: review of anatomy and clinical applications, Mohammed S. Alghoul, M. Codner, Aesthetic Surgery Journal 1 August 2013, DOI:10.1177/1090820X13495405.

턱살 처짐(Jowl)은 어떤 구조로 생기나요?

jowl은 기본적으로 얼굴 전반에서 SMAS층으로 대표되는 dense한 조직들이 loose해지면서, midfacial fat compartments가 아래로 내려오고(inferior migration) 볼륨이 아래로 쏠리면서(inferior volume shift) 생깁니다. Jowl은 fat compartment 자체가 아래로 migration하면서 생기기도 하고, mandibular septum이 loosening되면서 생기기도 합니다. Fat compartment 자체가 아래로 migration해서 생긴 jowl에서는 sub-malar hollow가 더 두드러집니다.

Jowl은 supra-platysmal plane이 줄어든 것입니다. Platysmal 아래쪽은 그다지 처져 있지 않습니다. Skin 자체가 늘어난 영향도 있지만, redundant subcutaneous tissue도 함께 생깁니다. 예전에는 mandibular ligament가 bone에서 skin까지 tight하게 붙어 있어서 jowl이나 marionette line이 생기고, jowl의 anterior border가 곧 marionette line이 된다고 생각했습니다.

그림 2. Premasseter space, the jowl, and the labiomandibular fold. Anterior boundary of the premasseter space. 출처 : Surgical Anatomy of the Lower Face: The Premasseter Space, the Jowl, and the Labiomandibular Fold, Bryan C Mendelson 외, April 2008 Aesthetic Plastic Surgery 32(2):185-95, DOI:10.1007/s00266-007-9060-3.

그림 3. Descent of the superior and inferior jowl compartments. Laxity or dehiscence of the mandibular septum leading to the formation of jowls. 출처 : Getting Better Results in Facelifting, Rohrich RJ 외, Plastic and Reconstructive surgery. Global Open, 27 Jun 2019, 7(6):e2270, https://doi.org/10.1097/gox.0000000000002270.

마리오네트 주름(Marionette Line)은 왜 생기나요?

Marionette line이 생기는 가장 큰 원인은 line을 경계로 위아래 피부 조직이 다르다는 점입니다. 이 차이 때문에 늙는 정도가 달라지고 주름이 생깁니다. Marionette line에는 여러 muscle이 함께 얽혀 있고, 라인의 위아래와 medial·lateral에 따라 조직 변화가 다르므로 이를 정확히 알고 시술해야 합니다.

DAO(Depressor Anguli Oris)와 mentalis muscle은 나이가 들수록 점점 강해집니다. 하관이라 부르는 라인을 따라 있는 muscle들은 대부분 muscle origin이 inferior 방향에 있어서, tone이 강하면 얼굴을 inferior 방향으로 당깁니다. mentalis muscle과 DAO muscle의 tone이 강하면 marionette line이 아래로 처진 듯한 인상을 주고, marionette line의 medial part에는 파인 듯한 단차가 생깁니다.

노화는 앞서 말했듯 크게 보면 SMAS layer가 loosening되고 그에 따라 fat compartment가 shift되면서 일어납니다. 하지만 subcutaneous layer에 있는 retinacular cutis도 아주 중요한 역할을 합니다. 최근 논문은 "The maximal jowl fullness corresponds with the area over the posterior end of the mandibular septum"이라고 했습니다. mandibular ligament가 끝나는 부분이 가장 많이 처진 jowl이 된다는 뜻입니다. 조직학적으로는 retinacular cutis fiber가 가장 긴 부위이기도 합니다. 이 논문은 sub-platysmal structures가 jowl의 volume에 기여하지 않는다고 보았습니다. Micro CT로 심부볼 주변 조직을 살펴보니, muscle이 bone에 붙어 있기는 하지만 근육에서 피부까지 이어지는 단단한 ligamentous structure가 아니라 dense retinacular cutis와 loose retinacular cutis 구조물로 되어 있었습니다. 논문은 이 구조 덕분에 입을 벌릴 때 skin이 미끄러질 수 있다고 주장합니다. mandibular ligament의 깊은(deep한) 부분에 해당하는 1/3은 platysma m., DLI(Depressor Labii Inferioris), DAO 등과 서로 이어져 bone 가까이까지 붙어 있습니다. 반면 skin 쪽으로는 mandibular ligament가 bone에서 skin까지 이어지는 osteocutaneous, true ligament가 아니라 dense한 retinacular cutis structure일 뿐입니다.

그림 4. The surgical anatomy reassessed. This illustration demonstrates how the different areas across the mandible react to opening of the mouth. At the premasseter space(blue), opening the mouth results in gliding of the platysma over the masseter without need for additional skin gliding. At the mandibular ligament (yellow), opening the mouth requires the skin to glide over the mandible-muscle complex at the common mandibular attachment of the platysma, DLI and DAO. At the perioral adhesion zone (red), opening the mouth results in en-bloc movement of the mandible, lower lip muscles and the skin, maintaining constant relationships 출처 : The Surgical Anatomy of the Jowl and the Mandibular Ligament Reassessed, Minelli L 외, Aesthetic Plastic Surgery, 01 Sep 2022, 47(1):170-180, https://doi.org/10.1007/s00266-022-02996-3.

(다음 호에 계속)

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