이마 주름과 눈꺼풀 처짐은 왜 생길까요? (EBD의 진화 VIII)

매거진 D&PS 2025년 1월호에 실린 제 칼럼 전문입니다.

이마⁠·⁠눈가 노화는 왜 일찍 드러나나요?

나이가 들면 얼굴 변화에 그다지 민감하지 않은 환자, 이를테면 외모에 별 관심이 없는 중장년 남성 환자들도 알아차리는 변화가 있습니다. 눈꺼풀이 처지고, 이마와 미간에 주름이 잡히고, 눈 밑에 주름이 생기면서 지방이 튀어나오고 고랑이 파이는 현상입니다. 해부학적으로 눈 주변은 얼굴에서도 특히 얇아서, 노화에 따른 변화가 일찍부터 드러납니다.

Sasaki, Gordon 등의 논문 〈Fractional CO₂ Laser Resurfacing of Photoaged Facial and Non-facial Skin : Histologic and Clinical Results and Side Effects〉를 보면, 피부 두께는 이마가 1.17㎜, 뺨이 1.42㎜인 데 비해 눈꺼풀은 0.34㎜(표피 0.13㎜, 진피 0.215㎜)에 불과합니다.

눈꺼풀은 진피의 콜라겐과 히알루론산이 줄어 퇴행성 피부로 바뀌는 노인성 변화가 아주 큰 부위입니다. 노화한 피부의 주된 특징은 진피 콜라겐 매트릭스가 조각나 구조가 온전하지 못하게 되고, 섬유아세포 기능이 무너진다는 것입니다. 진피 콜라겐 매트릭스가 조각나는 것은 matrix metalloproteinase 때문입니다. 섬유아세포는 조각난 콜라겐에 붙어서는 콜라겐을 만들지 못하므로, 섬유아세포도 함께 무너집니다. 무너진 섬유아세포는 콜라겐은 적게 만들고 콜라겐 분해 효소는 많이 만듭니다. 그래서 콜라겐이 꽤 많이 줄어든 뒤에는 노화가 끝없이 이어지는 악순환에 빠집니다.

전체적으로 보면 눈썹이 점점 내려가고, 볼륨이 줄면서 orbit 쪽으로 내려앉고, lateral orbital rim 위 피부가 주름지면서 'temporal hooding'이 두드러집니다. 눈썹 안쪽 ⅔는 골막에 비교적 단단히 붙어 있지만 바깥쪽 ⅓은 그렇지 않다는 점도 여기에 한몫합니다. 눈꺼풀 피부이완증의 원인으로는 중력, 볼륨 감소, 피부 탄성 감소, 결합조직 변성 등을 꼽습니다. 림프부종이 관여한다고 보기도 합니다.

눈꺼풀 피부가 퇴행성 변화를 겪어도 안륜근은 근육섬유 규모에 변화 없이 온전합니다. 눈꺼풀 피부이완증이 있으면 안검이 감소하며, 속눈썹 위로 남아도는 피부가 속눈썹을 아래로 처지게 합니다. 눈꺼풀올림근이 처진 상태에서는 윗눈꺼풀 피부가 처진 윗눈꺼풀 위로 늘어지고, central(preaponeurotic) fat pad가 줄면서 오목한 고랑(와구)이 더 깊어지고 위로 올라가 눈 윗부분이 꺼져 보이는 현상이 심해집니다.

그림 1. Cross-section of the upper eyelid. 출처 : https://www.ophthalmologyreview.org/bcsc-fundamentals/eyelid-anatomy.

이마 주름과 눈썹⁠·⁠눈꺼풀 처짐은 어떻게 생기나요?

이마·눈썹·눈꺼풀은 나이가 들며 느슨해지면서 중력의 영향을 더 많이 받습니다. 전두근은 처지는 눈썹을 끌어올리려고 애쓰고, 이 과정에서 이마에 가로 주름이 생깁니다. 사람들이 미용의학 병원을 찾는 가장 큰 이유 가운데 하나인 glabellar frown line을 살펴보겠습니다. 눈썹을 끌어내리는 근육으로는 oblique medial head와 lateral transverse head를 가진 corrugator supercilli m., 그리고 procerus m., orbicularis oculi m., depressor supercilli m.이 있습니다.

이 부위 근육을 움직이는 신경은 안면신경(cranial nerve Ⅶ)의 가지들로, facial musculature와 나란히 주행합니다. 안면신경은 zygomatic arch를 지나면서 4~8개의 가지를 내고, 크게 세 경로로 나뉩니다. 위쪽 경로는 temporoparietal fascia 안에서 frontalis muscle로 향하며, frontalis 아랫면을 뚫고 나옵니다. 가장 아래쪽 가지는 orbicularis oculi m.을, 가운데 가지는 superolateral orbicularis와 corrugator m.을 지배합니다. Zygomatic과 buccal branch에서 이어진 angular n.는 zygomaticus major m. 아래에서 나타나, corrugator m.의 medial oblique head, procerus, depressor supercilli m.을 포함하는 medial depressor를 지배합니다.

운동신경이 facial musculature와 나란히 주행하는 것과 달리, 삼차신경(cranial nerve Ⅴ)에서 나오는 감각신경은 depressor m. 근위부의 foramina에서 나와 depressor m. group을 수직으로 지나고, 근육을 뚫고 나온 뒤 연부조직과 나란히 주행합니다.

눈썹 처짐은 안쪽과 바깥쪽을 나누어 접근하는 편이 유리합니다. 안쪽 처짐에는 depressor supercilli m., procerus, orbicularis의 작용이 큰 영향을 줍니다. 바깥쪽 처짐에는 orbicularis와 procerus의 transverse head 작용 말고도 눈꺼풀 무게, 눈썹 지방층, 이마의 연부조직 등이 영향을 줍니다.

안륜근은 눈을 감는 데 가장 중요한 근육으로, 전두근을 비롯한 다른 얼굴 표정 근육과 함께 7번 안면신경의 지배를 받습니다. 안륜근은 세 부분으로 나뉩니다. 안검판 위의 안륜근(tarsal portion), 안와격막 위의 안륜근(septal portion), 안와 바깥 가장자리의 뼈를 덮는 안륜근(orbital portion)입니다. 눈을 뜨게 하는 안검거근(levator palpebrae superioris)은 3번 안면신경의 지배를 받습니다. 안검판이 붙는 위치, 그리고 안검판에서 뻗은 가지가 안륜근을 지나 피부에 붙는 위치에 따라 쌍꺼풀 위치가 정해집니다.

그림 2. Brow 주변의 근육. 출처 : https://www.ophthalmologyreview.org/bcsc-fundamentals/eyelid-anatomy.

안와격막(orbital septum)은 안와 가장자리에서 시작하는 얇은 섬유성 결합조직으로, 한국인을 비롯한 동양인은 대개 안검거근의 근막에 붙어 있습니다. 나이가 들면 안와격막이 얇아지고 늘어지면서 약해져, 안와지방이 눈꺼풀 쪽으로 빠져나옵니다(돌출). 눈 주위 노화는 뼈의 변화, 연부조직 감소, 조직 처짐, 피부 변화로 나타납니다. 눈꺼풀 이완, 윗눈꺼풀과 눈썹 처짐, 눈물샘 돌출 등이 노화 현상의 일부로 나타납니다.

피부 노화는 얼굴 전체에서 일어나지만, 눈 주변 조직에서 가장 두드러집니다. 콜라겐이 줄면서 피부는 탄력을 잃고 얇아지며 주름이 늘어납니다. 이런 피부 변화는 UV나 흡연 같은 외부 요인과 몸 안의 노화가 함께 일으킵니다.

Glasgold, Mark 등의 〈Volumetric Rejuvenation of the Periorbital Region〉에 실린, 같은 여성을 37년 간격으로 찍은 사진을 보면 나이가 들면서 얼굴이 oval 형태에서 flat하게 바뀌었습니다. 젊을 때 눈은 long & full한 느낌을 주고, bony orbit 윤곽이 드러나지 않으며, 피부에 탄력이 있고 윗눈꺼풀의 안검열도 거의 보이지 않습니다. 하지만 나이가 들면 이마 아래와 관자놀이 쪽이 꺼져 그림자가 지고, 윗눈꺼풀이 채워진 느낌이 사라져 안검열이 깊어집니다.

Lambros의 〈Volumizing the Brow with Hyaluronic Acid Fillers〉는 21세와 64세 사진을 비교했는데, 젊을 때 long & full한 느낌이던 눈이 나이가 들며 rounder & shorter한 느낌으로 바뀌었습니다. 45세 여성의 눈꺼풀 수술 전후 사진을 보면, 남아도는 피부와 지방을 걷어 내자 꺼져 보이던 눈 주위가 오히려 더 나빠 보였습니다. 국소 마취제를 넣은 뒤에는 round & short한 느낌의 나이 든 눈이 long & full한 느낌의 젊어 보이는 눈으로 바뀌는 모습이 보입니다.

눈가 노화는 뼈⁠·⁠지방⁠·⁠피부에서 어떻게 진행되나요?

눈 주위 노화에서 뼈의 변화는, 뼈가 remodeling 되면서 안와 공간이 넓어져 생깁니다. Pessa는 Lambros의 가설을 바탕으로 한 〈An Algorithm of Facial Aging : Verification of Lambros's Theory by Three-dimensional Stereolithography, with Reference to the Pathogenesis of Midfacial Aging, Scleral Show, and the Lateral Suborbital Trough Deformity〉에서 안와 구멍이 커지고 위아래로 길어지며, superomedial과 infrerolateral orbit에서 scalloping이 일어난다고 기술했습니다.

안와 위 안쪽의 곡면이 뒤틀리면 윗눈꺼풀 안쪽 지방이 늘어나는 데 영향을 줍니다. 이런 뼈의 변화는 눈썹 연부조직을 안와 구멍 쪽으로 처지게 해 brow ptosis와 lateral orbital hooding을 일으킵니다. 안와 뼈가 remodeling 되며 넓어지면 안와구(눈두덩 고랑)가 깊어지고, 나이가 들면서 눈이 꺼지고 눈꺼풀이 처질 수 있습니다.

Pessa 등은 남성 30명의 골격을 세 연령군으로 나누어 연구했습니다. 그 결과 나이가 들어도 안와의 폭과 높이는 변하지 않지만, superomedial과 inferolateral 부위에서 곡선이 뒤틀린다는 것을 확인했습니다. 이 변화는 뼈가 선택적으로 흡수되고 리모델링되기 때문에 생긴다고 추정했습니다. Pessa는 이런 뼈의 변화가 연부조직 변화와 이어져 있다고 보고, 이 변화들이 tear trough와 scleral show를 키운다고 설명했습니다.

그림 3. Example of skeletal changes in the orbital shape and restoration of youthful contour with an orbital rim implant. 출처 : Overview of Current Thoughts on Facial Volume and Aging, D. Kahn 외, September 2010, Medicine Facial plastic surgery : FPS, DOI:10.1055/s-0030-1265024.

Lambros 등은 여러 해에 걸쳐 환자 사진을 추적·비교해 aging upper face에서 나타나는 형태 변화를 기술했습니다. 눈썹(eyebrow)은 조금 내려갔고, upper eyelid peak는 바깥쪽으로 옮겨 갔습니다. 안쪽 눈구석은 제자리에 있거나 안쪽으로 옮겨 가는 반면, 바깥쪽 눈구석 각도는 안쪽으로 옮겨 가서 결국 눈꺼풀 가장자리의 가로 폭이 줄어듭니다. Lambros 등은 이 밖에도 나이에 따른 변화로 관자놀이와 그에 붙은 눈 주위의 hollowing(꺼짐), 이마 주름, 윗눈꺼풀 처짐, 피부이완증 등을 들었습니다.

눈 주위 노화에서 바깥쪽 눈썹 처짐은 흔히 보입니다. 일부 연구는 temporal fusion line 바깥쪽 연부조직에 중력을 버틸 지지 구조가 부족해 바깥쪽 눈썹이 처진다고 설명합니다. 반면 역설적으로 나이가 들면서 눈썹이 처지기보다 오히려 올라간다고 보고한 연구도 있습니다. 이렇게 눈썹이 올라갈 때는 이마 가로 주름과 전두근의 과도한 작용이 함께 나타납니다. 그 원인으로는 후천적 안검하수가 나타나기 전 단계, 눈꺼풀 널힘줄(aponeurosis)이 벌어진 것을 메우려고 전두근이 늘 과하게 일하는 상태, 늘어진 피부가 시야를 가리는 것을 피하려고 눈썹을 늘 치켜올리는 상태 등이 꼽힙니다.

나이 들어 생기는 눈꺼풀 처짐(노인성 안검하수)은 왜 생기나요?

노인성 안검하수는 눈꺼풀올림근의 dehiscence에서 비롯되며, 여기에는 안쪽 aponeurosis의 약화, 윗눈꺼풀 안검판의 lateral displacement, 눈꺼풀올림근의 fatty degeneration 등이 관여합니다. 흔히 나이가 들면 근육이 느슨해진다고 생각해 왔습니다. 그러나 몇몇 연구는 눈썹에 관여하는 근육들이 바탕 볼륨이 옮겨 가는 데 적응하려고 오히려 resting tone을 높인다고 봅니다.

이마, 관자놀이, 중안면의 지방은 나이가 들며 볼륨이 줄고 처집니다. ROOF(Retro-orbicularis Oculi Fat)가 줄면 피부가 남아돌고 처지게 됩니다. 이마 처짐으로 생기는 temporal hooding과 눈물샘(lacrimal gland) 돌출은 분명히 구분해야 합니다. 안구 내에서는 윗눈꺼풀 안쪽 지방이 역설적으로 늘고, 가운데(preaponeurotic) 윗눈꺼풀 지방은 줄어듭니다. 반면 아래눈꺼풀 지방은 나이가 들수록 늘어납니다. 윗얼굴 노화를 객관적으로 평가하고 치료 효과를 판정하려고 〈그림 4〉처럼 TPS(Tarsal Plate Show), BFS(Brow Fat Span), MRD(Marginal Reflex Distance, 동공 중심에 비친 불빛에서 윗눈꺼풀 경계까지의 거리) 등을 잽니다.

그림 4. Top, Demonstration of measurement of brow fat span(BFS), tarsal platform show(TPS), and margin reflex distance(MRD1) on standardized photographs(corneal diameter set at 11.5 ㎜ for scale). Bottom, In the same patient, following left ptosis surgery and bilateral asymmetric blepharoplasty, TPS symmetry has improved and BFS has shortened. 출처 : Cosmetic Outcome of Posterior Approach Ptosis Surgery(An American Ophthalmological Society Thesis), Robert A Goldberg 외, Trans Am Ophthalmol Soc. 2011 Dec;109:157-167.

이마 주름⁠·⁠눈가 주름은 어떻게 치료하나요?

Needle RF는 합리적인 수준의 출력으로(monopolar RF보다 출력이 낮아도 되기 때문에) 여러 치료 효과를 내어 주목받고 있습니다. 처음에는 주로 여드름·모공·흉터 치료에 쓰였지만, 요즘은 기미 같은 색소 치료에도 쓰입니다. 그동안 Needle RF로 리프팅을 시도하지 못한 데에는 이유가 있습니다. 리프팅·타이트닝이 될 만큼 에너지를 쓰면 바늘 주변이 지나치게 coagulation되고 표피 손상도 너무 커서, 에너지를 충분히 전달하기 어려웠습니다. 충분한 깊이까지 에너지를 보내는 데도 한계가 있었습니다.

VIRTUE RF는 서브펄스(subpulse) 기술과 쿨링 플레이트로 이 문제들을 효과적으로 풀었습니다. 서브펄스 개수를 최대 10개까지 조절해 지나친 coagulation을 막았고, 쿨링 플레이트로 표피 손상을 줄인 만큼 더 큰 에너지를 더 깊은 층까지 보낼 수 있게 되었습니다.

Needle RF는 절연된 미세침을 피부에 찔러 넣어 고주파 에너지를 전달하는 방식입니다. 미세침은 피부에 아주 작은 구멍을 내고 고주파 에너지를 진피층에 바로 전달합니다. 이때 미세침 사이에 전류가 흐르며 피부 조직이 데워지고, 콜라겐 생성과 조직 재생이 자극됩니다. 이 원리로 피부 탄력과 질감이 좋아집니다.

VIRTUE RF는 이런 needle RF 기술을 한층 발전시킨 기기입니다. 서브펄스를 최대 10개까지 조절할 수 있고, 쿨링 플레이트로 기존 치료 효과를 최대로 끌어올릴 수 있습니다. 덕분에 리프팅이라는 새로운 적응증도 더해졌습니다. 기존 needle RF와 VIRTUE RF는 무엇이 다를까요? 기존 needle RF 기기는 대부분 단일 펄스나 최대 5개의 펄스를 씁니다. VIRTUE RF는 펄스를 최대 10개까지 나눌 수 있어 더 정밀하고 효과적으로 치료할 수 있습니다. 그만큼 콜라겐 생성을 더 많이 이끌어 내 치료 결과도 좋아집니다.

서브펄스 개수가 늘면 바늘 주변의 coagulation은 줄고, 바늘 사이의 non-necrotic thermal damage는 늘어납니다. 이 과정에서 콜라겐이 더 많이 만들어지고 피부 탄력과 질감도 더 좋아집니다. 서브펄스 기술은 통증을 줄여 환자를 더 편하게 해 줍니다. 지나친 열 손상을 막아 치료 뒤 회복 시간이 짧아지고 부작용도 줄어듭니다. 간단히 말해, 서브펄스가 10개까지 늘면서 에너지를 coagulation에 허비하지 않고 콜라겐 생성에 더 집중해 쓸 수 있게 되었습니다. 에너지를 더 알뜰하게 쓰는 방식입니다.

쿨링 플레이트는 치료 중 생기는 열을 잘 다스려 통증을 줄이고 표피 손상을 최소화합니다. 덕분에 더 높은 에너지를 안전하게 전달할 수 있고 회복 시간도 크게 줄일 수 있습니다. 쿨링 플레이트를 대면 피부 온도가 잠시 내려갑니다. 피부 온도가 내려가면 임피던스가 높아지는데, 전기는 임피던스가 낮은 길로 흐르려는 성질이 있습니다. 그래서 고주파 에너지가 표피를 지나 더 깊은 진피층으로 잘 전달됩니다. 에너지가 표피에 머물지 않고 더 깊은 층으로 옮겨 가므로 치료 효과가 커집니다.

(다음 호에 계속)

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