턱살 처짐, 리프팅만으로 해결될까요? (안면 노화의 해부학적 진단 Ⅲ)

매거진 D&PS 2025년 9월호에 실린 제 칼럼 전문입니다.

노화가 시작되면 환자들이 가장 먼저 불만을 느끼는 부위는 대개 하안면입니다. 턱선이 무너지면서 얼굴 윤곽이 무거워지고, 입꼬리는 내려가고, 마리오네트 라인이 깊어지며 표정이 우울하게 변합니다. 그런데 하안면은 한 가지 시술로 개선하기가 쉽지 않습니다. 단순히 피부가 처져서가 아니라 골격 구조, 지방 패드의 위치 변화, 인대의 약화, 근육의 불균형, ECM의 질 저하가 동시에 작용하기 때문입니다.

하안면 개선의 핵심은 각 층에서 일어나는 노화의 기전을 이해하고, 그에 맞는 층별 타깃 전략을 세우는 것입니다. 해부학을 바탕으로 에너지 기반 기기(EBD)와 여러 시술을 병합하면, 구조부터 젊음을 되찾는 치료를 설계할 수 있습니다.

턱살 처짐(하안면 노화)은 왜 생기나요?

하안면에서 흔히 보이는 노화 변화는 이렇습니다. 먼저 jowl fat과 buccal fat이 아래로 흘러내리면서 턱선이 무너지고 jowl이 두드러지게 튀어나옵니다. 입꼬리가 처지면서 마리오네트 라인이 깊어지고, nasolabial fold와 이어지는 어두운 음영이 생깁니다. 하악선의 선명도가 떨어져 jawline이 뭉툭해지고 곧은 윤곽도 흐릿해집니다. 입 주변 피부는 점점 꺼지고 잔주름이 늘어나는데, 피부 위축과 지방 재배치, 근육 긴장 증가가 함께 작용한 결과입니다.

이런 변화는 여러 해부학적 구조가 함께 바뀌면서 생깁니다. 하악골과 턱끝, mental foramen 부위의 골격이 재형성되고 후퇴하기 시작하면서 구조적 기반이 약해집니다. 지방층에서는 fat pad가 분절되고 아래로 이동하는데, 특히 jowl fat의 migration이 두드러집니다. DAO(Depressor Anguli Oris), mentalis, platysma 등의 근육 긴장이 커지면서 표정 변화와 하안면 처짐도 빨라집니다. 여기에 mandibular ligament, labiomandibular ligament 같은 고정인대의 지지력도 약해집니다. ECM과 피부층에서는 콜라겐 밀도가 줄고 탄성이 떨어지며 미세혈류도 줄어드는 등 기능이 전반적으로 약해집니다. 그래서 하안면 노화는 여러 양상이 겹쳐 나타납니다.

Jowl과 mandibular region을 보면, DAO, platysma, mentalis, risorius 등은 아래로 끌어당기는 역할을 하는 근육입니다. 나이가 들어 resting tone이 떨어지면 입꼬리가 처지고 modiolus가 불안정해집니다. Modiolus는 여러 근육이 교차하는 중심 지점이라, 이곳의 tone이 약해지면 마리오네트 라인과 jowl이 생깁니다. Mandibular ligament, platysma-auricular ligament, retinacula cutis가 약해지면 지방과 피부가 아래로 처집니다. ECM의 콜라겐 재배열이 비효율적으로 일어나고 elastic fiber의 density가 낮아지면서 하안면 피부가 늘어집니다. 임상적으로는 jowl이 두드러지고, jawline이 흐릿해지며, marionette fold가 깊어지고, 입가 피부의 redundancy와 이중턱이 생깁니다.

하안면 노화의 교정은 단순한 '당김'이나 '볼륨 보충'의 문제가 아닙니다. 층별로 무너진 구조를 올바른 위치로 재배치(repositioning)하는 과정입니다. 노화로 각 조직층이 제자리를 벗어나고 제 역할을 잃은 상태이므로, 이를 해부학적 기준에 따라 되돌리려면 층별 접근 전략이 꼭 필요합니다.

턱살 처짐에는 어떤 시술과 리프팅 장비를 쓰나요?

하악 윤곽과 입꼬리 지지 구조를 되살리려면 골막층을 겨냥해 지지력을 높이는 것이 가장 기본입니다(골막 기반 지지 강화, periosteal support). Pogonion, jaw angle, mandibular notch 부위를 중심으로 고탄성 히알루론산 필러나 CaHA를 골막 바로 위에 주입하면, 노화로 후퇴한 하악골의 지지 구조를 되살리고 처짐을 막을 수 있습니다.

여러 기기를 병행할 수도 있습니다. HIFU로 SMAS 레벨에 선택적으로 열 자극을 주거나, 4~6㎜ tip의 deep RF로 골막층 ECM을 자극해 지지 기반의 생체반응을 촉진할 수 있습니다.

하안면 노화의 대표적인 겉모습 변화인 jowl fat과 buccal fat의 하방 이동은 피하지방층에서 생기는 문제입니다. 이 fat pad들은 retinacular cutis와 fibrous septa가 느슨해지면서 자리를 옮기고, 턱선을 흐릿하게 만드는 주범이 됩니다. Fat pad를 제자리로 돌려놓으려면 microneedle RF로 retinacular 구조를 수축시키는 방법이 있습니다. 지방량이 너무 많다면 1060㎚ Diode Laser, 2.45㎓ 마이크로파, MPT 고강도 초음파로 국소 lipolysis를 유도하는 방식이 효과적입니다.

단, 피하지방층은 염증반응과 섬유화가 강하게 일어나는 조직이라 열 자극이 지나치면 nodule이 생길 위험이 커집니다. 그래서 적절한 온도와 노출 시간을 지키고 부위별로 강도를 조절하는 것이 필수입니다. 마리오네트 라인은 medial 구조를 개선하는 것이 핵심이고, jowl은 lateral vector가 중요하며, jawline은 수평 tension을 유지해야 합니다.

그림 1. 얼굴의 근육층, Botulinum toxin depth guide. 출처 : Consideration of Muscle Depth for Botulinum Toxin Injections: A Three-Dimensional Approach, Julie Bass Kaplan, Plast Surg Nurs. 2017 Jan/Mar;37(1):32-38. doi: 10.1097/PSN.0000000000000172.

하안면에서 입꼬리가 내려가고 마리오네트 라인이 깊어지는 데 가장 직접적인 영향을 주는 것은 근육층의 불균형입니다. 특히 DAO, mentalis, platysma 같은 하방 인장 근육의 긴장이 커지면 얼굴 전체가 무겁고 처져 보입니다. 이 근육들에는 보툴리눔 톡신을 주입해 개선할 수 있습니다. 여기에 상방 리프팅 근육인 zygomaticus major, minor의 기능을 되살리도록 HIFES(High-Intensity Focused Electromagnetic Stimulation) 같은 기기를 병합해 위쪽 근육군의 tonicity를 높이면, 균형 잡힌 표정과 리프팅 효과를 기대할 수 있습니다.

하안면 노화에서 jowl이 튀어나오고 턱선이 무너지는 것은 대부분 retaining ligament가 약해졌기 때문입니다. 특히 mandibular ligament, labiomandibular ligament가 느슨해지면 주변 지방층의 지지력이 떨어지고 구조 붕괴가 빨라집니다. 이를 복원하는 대표적인 방법이 실리프팅입니다. 실리프팅을 할 때는 실이 지나가는 위치를 반드시 정밀하게 조정해야 합니다. 예를 들어 실이 마리오네트 라인의 medial 부위까지 들어가면 웃을 때 dimple(함몰)이 생길 수 있으므로 midline까지만 넣어야 하며, tension도 주변 해부학 구조를 고려해 조절해야 합니다. 기기를 병합한다면 fractional bipolar RF로 인대 주변 ECM의 재구성과 탄성 회복을 함께 꾀할 수 있습니다.

노화가 진행된 하안면에는 진피층 탄성 저하, 표피 위축, 색소침착 같은 문제도 함께 나타납니다. 특히 입 주변 피부는 표정 변화를 끊임없이 겪기 때문에 주름과 거친 질감이 뚜렷해집니다. 이런 표면층 문제에는 non-cross linked HA, PN, PDRN 등의 스킨부스터를 진피층에 주입해 ECM의 수분 유지력과 탄력을 되살릴 수 있고, Picosecond Laser, LDM, needle RF 같은 기기와 병합해 치료할 수도 있습니다.

그림 2. Classification of ligamentous morphology. The major tissue planes from deep to superficial include the deep fascia/pericranium, the subSMAS plane, the SMAS/galea, subcu-taneous tissue, and the skin. The diagram shows the three morphologic forms of ligaments that pass through the subSMAS plane to the superficial tissues. These are classified into true ligaments, septa, and adhesions. 출처 : Surgical Anatomy of the Ligamentous Attachments in the Temple and Periorbital Regions, Christopher J. Moss, Bryan C Mendelson 외, May 2000 Plastic & Reconstructive Surgery 105(4):1475-90; discussion 1491-8, DOI:10.1097/00006534-200004040-00035.

턱살 처짐 치료, 왜 당기기보다 재배치가 중요할까요?

결국 하안면 노화의 치료는 '복원'이 아닌 '재배치'입니다. 하안면은 노화의 결과가 가장 뚜렷하게 드러나는 부위이자, 환자가 외모 변화를 가장 크게 체감하는 부위입니다. 흐릿해진 턱선, 내려간 입꼬리, 튀어나온 jowl fat, 마리오네트 라인의 그림자는 곧바로 나이 들어 보이는 인상으로 이어집니다. 그런데 이 모든 변화를 '리프팅'이나 '볼륨 보충'만으로 해결하려 하면 과교정, 부자연스러움, 짧은 유지 기간이라는 결과를 피할 수 없습니다.

그림 3. Anatomic study of the face and jowl. Left, Diagram of important neurovascular structures that mark the posterior border of the jowl fat pad. The facial artery is the red vessel, the facial vein is the blue vessel, and the MMN is the yellow structure that is perpendicular to the facial artery and vein. Middle, Male cadaver with digital overlay of markings to isolate the jowl fat treatment area. A, lateral canthus; B, antegonial notch; C, oral commissure; D, prejowl sulcus; E, midline labiomental sulcus; F, ear lobule. White hatched area is the zone of MMN innervation at the inferior border of the mandible. Right, Green shaded area is the inferior jowl fat pad. 출처 : Novel Surface Anatomic Landmarks of the Jowl to Guide Treatment with ATX-101, Sachin M. Shridharani, Plastic and Reconstructive Surgery, DOI : 10.1097/GOX.0000000000002459.

하안면 노화는 한 가지 원인으로 생기지 않습니다. 골격 구조의 재형성, 지방 패드의 위치 이동, 근육 긴장 변화, 인대의 해리, ECM의 질 저하가 모두 맞물려 나타나는 다층적 구조 변형입니다. 따라서 이 구조를 회복하려면 예전 상태로 단순히 되돌리는 데 그치지 말고, 해부학적으로 무너진 지점을 다시 설계해 기능적으로 재배치하는 구조 재정렬(restructuring) 전략이 필요합니다.

하안면 치료에서 가장 중요한 것은 층을 분리해서 바라보는 시각입니다. 해부학을 많이 안다고 되는 일이 아니라, 실제 시술 설계와 맞물리는 구조 이해가 먼저 있어야 합니다. 골막층이 약해졌는데도 피하지방층만 당기려 하면 고정력이 부족해 리프팅 효과가 짧고 불안정합니다. 근육이 아래로 당기는 것이 원인인데 필러로 입꼬리만 올리면 웃을 때 비대칭이나 unnatural smile이 생깁니다. 인대가 느슨해졌는데 실을 superficial plane에만 넣으면 결과가 오래 유지되지 못합니다. 진짜 문제가 있는 층을 찾지 못하면 시술은 문제를 해결하지 못하고 증상을 가리는 데 그칩니다.

최근 하안면 치료에서 EBD의 역할은 점점 커지고 있습니다. 과거에는 물리적으로 당기거나(실리프팅) 볼륨을 채우는(필러) 방식이 중심이었지만, 피하지방층의 구조화, SMAS 레벨의 수축, ECM 리모델링, 열 유도 섬유화 같은 기전 기반 치료가 가능해지면서 EBD의 입지가 더 탄탄해졌습니다.

하지만 기기만으로 모든 구조를 해결할 수는 없습니다. 반대로 시술 중심의 접근(PDO실, 보툴리눔 톡신, filler, stimulator 등)도 에너지로 바탕을 다져 두어야 비로소 시너지를 냅니다. 기기와 시술은 병렬 구조가 아니라 계층 구조에 가깝습니다. 기기가 ECM과 골막 - 피부 사이 기반을 다지고, 시술이 그 위에 구조를 세우는 방식이 이상적입니다.

그림 4. The traditional understanding of the spaces and retaining ligaments as originally described. Most spaces were described to be bordered by ligamentous boundaries. Published with permission. 출처 : Anatomy of the Facial Glideplanes, Deep Plane Spaces, and Ligaments: Implications for Surgical and Nonsurgical Lifting Procedures, Lennert Minelli 외, Plast Reconstr Surg. 2023 Sep 25;154(1):95-110. doi: 10.1097/PRS.0000000000011078.

그림 5. This illustration demonstrates how the different areas across the mandible react to opening of the mouth. At the premasseter space(blue), opening the mouth results in gliding of the platysma over the masseter without need for additional skin gliding. At the mandibular ligament(yellow), opening the mouth requires the skin to glide over the mandible-muscle complex at the common mandibular attachment of the platysma, DLI and DAO. At the perioral adhesion zone(red), opening the mouth results in en-bloc movement of the mandible, lower lip muscles and the skin, maintaining constant relationships. 출처 : The Surgical Anatomy of the Jowl and the Mandibular Ligament Reassessed, Lennert Minelli 외, Aesth Plast Surg (2023) 47:170-180, https://doi.org/10.1007/s00266-022-02996-3.

하안면을 해부학적으로 층층이 나누어 보아도, 각 층은 따로 떨어져 있지 않고 긴밀하게 이어져 있습니다. 예를 들어 SMAS가 느슨해지면 fat pad가 내려가고, 그에 따라 retinacular cutis가 무너지면서 진피층에 주름이 생깁니다. 표피의 주름은 겉으로 보이는 결과일 뿐, 실제 원인은 두세 층 아래에서 시작된 경우가 많습니다. 이런 연결 구조를 이해해야만 시술의 타이밍, 강도, 순서를 제대로 설계할 수 있습니다.

많은 환자분이 "리프팅을 받고 싶다"고 말합니다. 그러나 실제로 우리가 해야 할 일은 '리프팅'이 아니라 '정렬'입니다. 하안면 구조는 그저 아래로 내려온 것이 아니라 위치가 어긋나고, 부피가 바뀌고, 긴장이 틀어진 상태입니다. 이것을 다시 제자리로 정리하는 것이 진정한 하안면 교정입니다. 그래서 피부를 위로 당기기만 할 것이 아니라 지방의 방향을 바꾸고, 근육의 장력을 분산하고, 인대의 탄성을 되살리고, 골막의 지지를 다시 세우는 작업을 함께 해야 합니다.

(다음 호에 계속)

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